La sfuggente definizione di pandemia influenzale

Peter Doshi 2011

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127275/

Abstract
Nell'ultimo anno, soprattutto in Europa, sono sorte notevoli controversie sul fatto che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia cambiato la definizione di influenza pandemica nel 2009, dopo l'identificazione della nuova influenza H1N1.

 
Alcuni hanno sostenuto che non solo la definizione è stata cambiata, ma che ciò è stato fatto per aprire la strada alla dichiarazione di pandemia. Altri sostengono che la definizione non sia mai stata cambiata e che questa accusa sia del tutto infondata. Queste opinioni polarizzate hanno ostacolato la nostra capacità di trarre conclusioni importanti. 

Questa impasse, unita alle preoccupazioni per i potenziali conflitti di interesse e ai dubbi sulla proporzionalità della risposta all'epidemia di influenza H1N1, ha minato la fiducia del pubblico nei funzionari sanitari e la nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente alle future minacce di malattia.

L'OMS non ha modificato la sua definizione di influenza pandemica per il semplice motivo che non ha mai definito formalmente l'influenza pandemica. Sebbene l'OMS abbia presentato molte descrizioni dell'influenza pandemica, non ha mai stabilito una definizione formale e i criteri per dichiarare una pandemia causata dal virus H1N1 derivano da definizioni di "fase pandemica", non da una definizione di "influenza pandemica". 

Il fatto che, nonostante dieci anni di attività di preparazione alle pandemie, non sia stata formulata una definizione formale di influenza pandemica rivela importanti ipotesi di fondo sulla natura di questa malattia infettiva. In particolare, i limiti degli approcci "virus-centrici" meritano ulteriore attenzione e dovrebbero informare gli sforzi in corso per "trarre lezioni" che guidino la risposta a future epidemie di nuove malattie infettive.

Introduzione

Nel 2009, i governi di tutto il mondo hanno messo in atto grandi e costose risposte all'epidemia di influenza H1N1. Questi sforzi sono stati ampiamente giustificati dalla premessa che l'influenza H1N1 e l'influenza stagionale richiedessero una gestione diversa, premessa rafforzata dalla decisione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di etichettare l'epidemia di influenza H1N1 come "pandemia". 

Tuttavia, l'epidemia ha avuto conseguenze molto meno gravi di quanto previsto dagli esperti, un fatto che ha portato molti a chiedersi se le risposte della sanità pubblica all'H1N1 non fossero state sproporzionatamente aggressive.1-3 Inoltre, la preoccupazione per i legami tra i consulenti dell'OMS e l'industria ha alimentato i sospetti sull'indipendenza e sull'adeguatezza delle decisioni prese a livello nazionale e internazionale.4

Al centro di questo dibattito è stata la questione se l'influenza H1N1 avrebbe dovuto essere etichettata come "pandemia". Il Consiglio d'Europa ha espresso serie preoccupazioni sul fatto che la dichiarazione di pandemia sia stata possibile solo dopo che l'OMS ha modificato la sua definizione di influenza pandemica. Ha anche espresso perplessità sulla decisione dell'OMS di non pubblicare i nomi del suo Comitato consultivo di emergenza per l'H1N1.3 

L'OMS, tuttavia, ha negato di aver cambiato le definizioni e ha difeso la validità scientifica delle sue decisioni, citando "numerose salvaguardie" per la gestione di potenziali conflitti di interesse.5

La posta in gioco in questo dibattito è la fiducia del pubblico nei funzionari sanitari e la nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente a future minacce di malattie. Comprendere questa controversia significa riconoscere che entrambe le parti hanno parzialmente ragione, e per risolverla dobbiamo rivalutare come definire le minacce emergenti in un mondo in cui il semplice atto di etichettare una malattia ha enormi implicazioni sociali, economiche e politiche.

Cosa ha scatenato la controversia

Dal 2003, la parte superiore della homepage dell'OMS dedicata alla preparazione alle pandemie contiene la seguente dichiarazione:

 "Una pandemia influenzale si verifica quando compare un nuovo virus influenzale contro il quale la popolazione umana non ha alcuna immunità, provocando diverse epidemie simultanee in tutto il mondo con un numero enorme di morti e di malattie".6 

Tuttavia, il 4 maggio 2009, appena un mese prima che fosse dichiarata la pandemia H1N1, la pagina web è stata modificata in risposta a una domanda di un giornalista della CNN.7 

La frase "un numero enorme di morti e di malattie" è stata rimossa e la pagina web modificata recitava semplicemente come segue: 

"Una pandemia influenzale può verificarsi quando compare un nuovo virus influenzale contro il quale la popolazione umana non ha alcuna immunità". 

Mesi dopo, il Consiglio d'Europa avrebbe citato questa modifica come prova che l'OMS ha cambiato la definizione di influenza pandemica per poter dichiarare una pandemia senza dover dimostrare l'intensità della malattia causata dal virus H1N13.

Una descrizione contro una definizione

Harvey Fineberg, presidente del Comitato di revisione del Regolamento sanitario internazionale (RSI) nominato dall'OMS che ha valutato la risposta dell'OMS all'influenza H1N1, ha identificato la definizione di influenza pandemica come un "elemento critico della nostra revisione". 8 

In una bozza di rapporto pubblicata a marzo, il comitato ha rimproverato all'OMS di aver "dissipato in modo inadeguato la confusione sulla definizione di pandemia" e ha notato la "riluttanza dell'OMS a riconoscere il proprio ruolo nel consentire il fraintendimento "9 dell'alterazione della pagina web, che l'OMS ha caratterizzato come una modifica della "descrizione" ma non della "definizione" di influenza pandemica. 

"Non è una definizione, ma riconosciamo che potrebbe essere presa come tale... È stata colpa nostra, che abbiamo confuso descrizioni e definizioni",10 ha dichiarato un responsabile delle comunicazioni dell'OMS. In effetti, il Consiglio d'Europa non è stato l'unico a sostenere che la "definizione" era stata cambiata.7,11,12

L'OMS sostiene che questa frase - che potrebbe essere più neutralmente definita una descrizione-definizione - non ha avuto molta importanza per le risposte politiche; un comunicato stampa dell'OMS afferma che "non è mai stata parte della definizione formale di pandemia" e non è mai stata inviata agli Stati membri, ma è semplicemente apparsa in "un documento sul sito web dell'OMS per alcuni mesi".13 In realtà, la descrizione-definizione è stata visualizzata in cima alla home page dell'OMS sulla preparazione alle pandemie per oltre sei anni ed è coerente con le descrizioni dell'influenza pandemica presentate in vari documenti politici dell'OMS nel corso degli anni.14 -16 

Tuttavia, mentre la descrizione originale è stata visualizzata in cima alla home page dell'OMS sulla preparazione alle pandemie per oltre sei anni. -16 Tuttavia, sebbene la descrizione-definizione originale descriva senza ambiguità la gravità della malattia e rifletta certamente le ipotesi generali sull'influenza pandemica prima che emergesse il nuovo H1N1, non è correlata ai criteri applicati dall'OMS per dichiarare l'influenza H1N1 una pandemia.

Definizioni di fasi pandemiche, non di influenza pandemica

In una conferenza stampa, l'OMS ha spiegato che "le definizioni formali di pandemia da parte dell'OMS possono essere viste nelle linee guida".5 Questo era un riferimento alle linee guida dell'OMS per la preparazione alle pandemie influenzali, sviluppate per la prima volta nel 1999 e riviste nel 2005 e nel 2009.

Tuttavia, nessuno di questi documenti contiene quella che potrebbe ragionevolmente essere considerata una definizione formale di influenza pandemica (Tabella 1), un fatto che potrebbe spiegare perché l'OMS si è astenuta dall'offrire una definizione citabile nonostante le sue ripetute assicurazioni che "la definizione" non è mai stata cambiata.5,13,20

La conclusione sorprendente e inevitabile è che, nonostante dieci anni di pubblicazione di linee guida per la preparazione alle pandemie, l'OMS non ha mai formulato una definizione formale di influenza pandemica.

Le linee guida dell'OMS sulla preparazione alle pandemie19 contengono definizioni di "fase pandemica". L'OMS ha dichiarato la pandemia l'11 giugno 2009, dopo aver stabilito che il virus H1N1 riassortito stava causando focolai a livello di comunità in almeno due regioni dell'OMS, in linea con la definizione di fase pandemica 6. 

La dichiarazione di fase 6 rifletteva una maggiore diffusione globale dell'H1N1 e non la gravità della malattia. La dichiarazione di fase 6 rifletteva una più ampia diffusione globale dell'H1N1, non la gravità della malattia. Ma a differenza di altre scale numeriche, come la Scala Saffir-Simpson dei venti uragani basata su cinque "categorie", la determinazione della fase pandemica in sei punti dell'OMS non è correlata alla gravità clinica, ma piuttosto alla probabilità di insorgenza della malattia.21 Questo punto ha ricevuto ampia attenzione e critiche.3,7,22,23

"L'approccio graduale all'allerta pandemica è stato introdotto dall'OMS nel 1999", ha spiegato il Direttore generale dell'OMS Margaret Chan al Comitato di revisione dell'RSI, "per consentire all'OMS di aumentare gradualmente il livello di preparazione e di allerta senza suscitare un indebito allarme pubblico. In realtà, ha avuto l'effetto opposto".24 

In effetti, la preoccupazione dell'OMS che la dichiarazione della fase 6 potesse "causare un panico non necessario "25 può spiegare il motivo per cui l'OMS ha momentaneamente preso in considerazione l'aggiunta di un indice di gravità al suo sistema di fasi prima di dichiarare la fase 6.22 

L'OMS ha successivamente deciso che lo sviluppo di un indice di gravità della pandemia era troppo complesso.23 Tuttavia, il Comitato di revisione dell'RSI ha invitato l'OMS a "sviluppare e applicare misure che possano essere utilizzate per valutare la gravità di ogni epidemia di influenza", pur notando che "la valutazione della gravità non richiede di alterare la definizione di pandemia in modo che dipenda da qualcosa di diverso dal grado di diffusione "9 .

La difesa da parte dell'OMS della sua decisione di dichiarare l'influenza H1N1 una pandemia perché rispondeva a "criteri virologici ed epidemiologici difficili da piegare", "chiaramente definiti "26 , trascura il fatto che questi criteri sono cambiati nel tempo. Come ha notato Gross, secondo le precedenti linee guida dell'OMS (2005) il virus H1N1 del 2009 non sarebbe stato classificato come virus pandemico semplicemente perché non era un nuovo sottotipo.27 Il piano del 2009, invece, richiedeva solo un nuovo virus "riassortante" (Tabella 1).

Dichiarazioni dell'OMS come "Si tratta di una vera pandemia". Qui la risposta è molto chiara: sì "5 suggeriscono che le pandemie sono qualcosa di intrinsecamente naturale e ovvio, là fuori nel mondo e non oggetto di deliberazioni umane, dibattiti e schemi classificatori mutevoli. Ma ciò che potrebbe essere dichiarato o meno una pandemia dipende da una serie di fattori arbitrari, come chi fa la dichiarazione e i criteri applicati per farla.

Colmare il divario

Se il nuovo virus H1N1 del 2009 avesse causato una malattia eccezionalmente grave, gli ampi preparativi e la pianificazione degli ultimi anni ci avrebbero sicuramente messo in una posizione migliore per rispondere a una crisi di questo tipo e il processo decisionale dell'OMS non sarebbe stato oggetto di un intenso scrutinio.28 Ma nel caso dell'H1N1, i governi hanno messo in piedi risposte straordinarie e costose a quella che si è rivelata essere una malattia per lo più ordinaria.29,30 

Questo ha portato a un forte scrutinio e a controversie sul processo decisionale. Poiché le future risposte politiche alle malattie infettive emergenti non avranno successo senza la fiducia e la comprensione del pubblico, i funzionari devono rivedere il modo in cui pensano e caratterizzano le malattie emergenti.

Un primo passo consiste nel riconoscere apertamente i fallimenti del passato nella valutazione del rischio. La descrizione-definizione dell'influenza pandemica che è rimasta a lungo sul sito web dell'OMS, incontrastata e invariata per anni, è forse l'illustrazione più evidente del fatto che le istituzioni esperte hanno dato per scontato che le pandemie fossero, nella loro natura di base, eventi catastrofici. (Secondo il Comitato di revisione dell'IHR, la descrizione-definizione era "comprensibile nel contesto delle aspettative sull'[influenza aviaria] H5N1",9 ma la sua comparsa risale almeno all'inizio del 2003, quando erano noti solo 18 casi umani di H5N1.)6 Ma non è affatto l'unico esempio di false supposizioni. 

Un documento di preparazione dell'OMS del 2005, intitolato Dieci cose da sapere sull'influenza pandemica31 , affermava che "si verificherà un gran numero di decessi" e che "lo sconvolgimento economico e sociale sarà grande". 

Le proiezioni statistiche sulla mortalità futura in caso di pandemia variano notevolmente, ma anche i cosiddetti "scenari migliori "32 hanno prodotto numeri da quattro a trenta volte superiori al numero stimato di decessi dovuti all'influenza stagionale33. Inoltre, negli ultimi cinque anni gli esperti di salute pubblica e i responsabili politici hanno contribuito a consolidare l'idea che una pandemia sia necessariamente una catastrofe, menzionando ripetutamente la grave pandemia del 1918 "al fine di stimolare i governi e l'opinione pubblica".34 

Le descrizioni dell'H5N1 come virus candidato alla pandemia, in quanto soddisfaceva tutti i "requisiti", non hanno fatto altro che rafforzare il messaggio che una grave epidemia era inevitabile (Fig. 1). L'attenzione al 1918 e all'H5N1 ha avuto il costo di prepararsi a possibili epidemie future simili alle pandemie del 1957 e del 1968. Queste epidemie, a differenza di quella del 1918, erano simili all'influenza stagionale e talvolta più lievi;37-39 infatti, le descrizioni storiche degli eventi del 1957 e del 1968 sono state contrastanti, un fatto che evidenzia la mancanza di misure standardizzate di gravità (Tabella 2). 

I preparativi per le future epidemie devono tenere conto di tutte le prove, non solo di quelle più allarmanti.

In secondo luogo, è giunto il momento di riesaminare i presupposti guidati dal pensiero virus-centrico. Il fatto che la diffusione di una malattia prevalentemente lieve47 da parte di un virus "nuovo" come l'H1N1 possa soddisfare gli attuali criteri della fase 6 evidenzia le carenze delle ipotesi virologiche e il loro ruolo centrale nella definizione delle misure di risposta alle pandemie. La convinzione costante è che i nuovi virus influenzali altamente trasmissibili possano causare gravi malattie e persino la morte perché la popolazione non è immune contro di essi.49

Tuttavia, questa visione è messa in discussione dalla recente esperienza con l'H1N1 e altre pandemie influenzali.37,50-52 Durante l'epidemia di H1N1 del 2009, relativamente poche persone anziane si sono ammalate,51,53,54 nonostante l'ampia circolazione del cosiddetto virus nuovo, e quando lo hanno fatto, i sintomi sono stati lievi nella maggior parte dei casi.

Il pensiero incentrato sul virus è anche alla base dell'attuale pratica di dicotomizzare l'influenza in "pandemica" e "interpandemica" o "stagionale" sulla base delle mutazioni genetiche del virus. Questo approccio, tuttavia, ignora il fatto che la gravità e l'impatto delle epidemie, siano esse causate da virus influenzali o da altri agenti patogeni, si verificano lungo uno spettro e non in proporzioni catastrofiche o non catastrofiche. 

Abbiamo bisogno di risposte calibrate sulla natura della minaccia piuttosto che guidate da queste rigide categorie.11 Il Comitato di revisione dell'IHR ha chiesto di semplificare la struttura delle fasi pandemiche e di elaborare piani che "enfatizzino un approccio basato sul rischio per consentire una risposta più flessibile a diversi scenari".9 

Tuttavia, l'attuazione di questo rimarrà difficile finché i funzionari della sanità si sentiranno obbligati a "sbagliare per sicurezza "9 e a rispondere a ogni nuovo virus influenzale come se fosse potenzialmente il peggiore degli scenari. Abbiamo quindi bisogno di modi basati sull'evidenza per affrontare scenari ipotetici di probabilità non nulla, come il timore - basato su una lettura molto parziale della storia55 - che i nuovi patogeni dell'influenza acquisiscano una maggiore virulenza durante "ondate" successive di infezione.

Il pensiero incentrato sul virus può influenzare pesantemente la pianificazione dell'influenza pandemica a causa del notevole peso dell'opinione degli esperti. Bonneux e Van Damme hanno sostenuto che gli esperti di malattie non sono necessariamente competenti per giudicare l'importanza relativa di una malattia rispetto alle priorità sanitarie concorrenti, e "i consigli politici finali basati sull'evidenza dovrebbero essere redatti da scienziati indipendenti addestrati alla valutazione e alla definizione delle priorità".56 

Questo consiglio è coerente con il punto di vista di Neustadt e Fineberg, che più di tre decenni fa, nella loro analisi della vicenda dell'influenza suina del 1976 negli Stati Uniti d'America, hanno osservato che "i gruppi di esperti tendono al "pensiero di gruppo" e alla vendita eccessiva, tendenze alimentate da scambi di lunga data e dall'intimità, come nella confraternita dell'influenza. Altri scienziati competenti, che non condividono la loro identità di gruppo o i loro interessi acquisiti, dovrebbero essere in grado di valutare la logica scientifica applicata alle prove disponibili "57 .

Tuttavia, la bozza di rapporto del Comitato di revisione dell'RSI, pubblicata nel marzo 2011, è meno esigente. Chiede un "appropriato spettro di competenze" per consigliare il Direttore generale dell'OMS, ma non specifica se questo debba includere esperti non influenzali, come epidemiologi generali, medici di base ed economisti sanitari9.

In terzo luogo, dobbiamo trovare un accordo più ampio sulle fonti accettabili di consulenza degli esperti. Sebbene il Comitato di revisione dell'IHR "non abbia riscontrato alcuna prova di negligenza", ha esortato l'OMS a "chiarire i suoi standard e ad adottare procedure più trasparenti per la nomina dei membri dei comitati di esperti".9 Dagli anni '80, le "partnership" tra industria e università sono diventate sempre più strette.58 

Oggi, per esempio, sia i funzionari governativi che gli scienziati accademici che si occupano di influenza fanno parte della Rete per la suscettibilità agli inibitori della neuraminidasi, un gruppo finanziato da GlaxoSmithKline e Roche.59 È necessario lavorare molto per garantire che le decisioni non siano involontariamente influenzate da interessi industriali.

Infine, dobbiamo ricordare lo scopo della "preparazione alle pandemie", che era fondamentalmente basata sul presupposto che l'influenza pandemica richiede una risposta politica diversa rispetto all'influenza annuale, stagionale. L'etichetta "pandemia" deve necessariamente contenere una nozione di gravità, altrimenti verrebbe messa in discussione la logica alla base della politica originaria di avere "piani pandemici" distinti dai programmi di salute pubblica in corso.

Nella misura in cui questi piani ci permettono di rispondere efficacemente alla diffusione di gravi malattie infettive, indipendentemente dall'agente patogeno che le causa, la pianificazione per gli ipotetici scenari "peggiori" ha un valore. Ma tali scenari sono rari e, quando si verificano, poche persone avranno bisogno di essere convinte della necessità di un'azione urgente. In effetti, se dovessimo trovarci di fronte alla minaccia di una malattia diffusa che provoca sintomi gravi, la definizione di influenza pandemica diventerebbe probabilmente irrilevante.

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