Eppure, basta osservare la storia recente per scoprire che la sanità lombarda non gode per nulla di buona salute. Da Poggiolini (1993) a Poggi Longostrevi (1997) al dubbio Abelli a Daccò (2011) fino ad arrivare al "celeste" Formigoni (2012)[1] e al più recente Rizzi (2016)[2], la sanità lombarda è costellata di casi di tangenti, di buchi in bilancio, di false fatture, di accordi per gonfiare prezzi e indirizzare i pazienti verso cliniche private. Truffe sempre più fantasiose con poche costanti: persone malate dirottate in strutture private per usufruire di un servizio pubblico che dovrebbe essere fornito dallo Stato; affaristi e imprenditori del settore che fanno soldi a palate sulla pelle dei malati utilizzando le casse della Regione come se fossero il loro bancomat personale.
Proprio in un ambito così delicato e "doloroso", come quello sanitario, dove dovrebbe valere ancor di più il principio generale secondo il quale le riforme vanno condivise con chi poi deve viverle letteralmente sulla propria pelle, risuona invece sempre il solito mantra che giustifica ogni cosa, ovvero che la virtuosità consiste principalmente nel risparmiare.
Del resto, tra i caposaldi del "modello Lombardia", di cui il pregiudicato Formigoni può essere considerato il principale ideatore e realizzatore, emerge il principio secondo cui il pubblico e il privato devono essere considerati sullo stesso piano e va favorita la sussidiarietà orizzontale puntando sulla libera iniziativa dei privati. Se andiamo a esaminare il sistema sanitario lombardo salta infatti subito all'occhio uno spiccato potenziamento delle strutture private rispetto al resto d'Italia e una leadership nell'ambito della project finance (finanza di progetto), cioè il forte coinvolgimento di privati nel finanziamento di opere pubbliche attraverso un complesso sistema di incentivazione regionale[3].
In questo quadro di privatizzazione sempre più spiccata, nel 2011 ha fatto la sua prima apparizione il CReG, un progetto attraverso il quale la Regione Lombardia affermava di prefiggersi lo scopo di curare in modo innovativo i pazienti affetti da malattie croniche. Tuttavia, già nella sua stessa ideazione il CReG poneva le basi per un'esternalizzazione della gestione di cura dei pazienti cronici, che, oggi, la riforma sanitaria di Maroni porta a definitivo compimento. Analizzando l'evoluzione che il progetto CReG ha subito negli anni, possiamo a buon diritto affermare che quest'ultimo costituisce un esempio lampante di come nel nostro paese, pian piano, senza che i cittadini se ne accorgano, viene eroso il sistema sanitario nazionale e con esso il diritto universale alla cura.
Il vecchio sistema della CReG
Il 30 marzo del 2011 la giunta Formigoni ha introdotto in Lombardia la sperimentazione del CReG (Chronic Related Group) partendo dall'idea, sostenuta in molti studi nazionali e internazionali, che la possibilità di seguire da vicino il paziente con patologie croniche, facendo redigere al medico di base un piano di cura personalizzato (il cosiddetto PAI), comprensivo sia di esami strumentali che della gestione farmacologica, sia la via per migliorare le condizioni di vita degli stessi pazienti.
Esistono malattie croniche – come diabete, ipertensione, BPCO, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco – che, se non gestite correttamente, comportano gravi problemi di salute per i pazienti e un aumento dei costi sociali per i familiari e la collettività. L'obiettivo propagandato nell'introdurre questa sperimentazione era quindi quello di passare dalla cosiddetta medicina di attesa, in cui il paziente si reca nello studio del medico quando lo reputa necessario, a una medicina di iniziativa, in cui il medico verifica che il paziente abbia seguito le cure indicate, seguendo nel tempo la complessa gestione della cronicità multipatologica. Nella sua attuazione, però, al di là dei nobili intenti ostentati, a noi sembra che si sia solo cercato un modo per coprire la mancanza di volontà della Regione di organizzare un'efficace assistenza territoriale pubblica.
La legge regionale prevedeva infatti un'adesione volontaria dei medici di base al progetto e la vincolava al possesso delle caratteristiche di "provider": essere, cioè, dotati di un centro servizi e call center 12h per 365 giorni all'anno, di programmi informatici per gestire in modo uniforme i malati e di servizi di telemedicina. Nonostante queste difficoltà non trascurabili, 400 medici di famiglia sui territori di Milano, Bergamo e Como hanno aderito coinvolgendo 50.000 pazienti[4]. Per poter però garantire un apparato così dispendioso e complementare alla propria attività quotidiana, i medici di famiglia che assumevano il nuovo ruolo di provider si sono dovuti organizzare in cooperative. Ne sono nate a Milano, Melegnano, Bergamo e Como. Queste hanno poi subappaltato ad altri fornitori[5] i servizi necessari che non potevano svolgere direttamente. A conti fatti dunque, già nel momento iniziale della sperimentazione si è prodotto un primo processo di esternalizzazione del servizio di cura che, formalmente, rimaneva in mano ai medici riuniti in cooperativa mentre nei fatti finiva già in parte subappaltato ad altre imprese private esterne. Non a caso, il ruolo maggiore l'ha svolto la Telbios Srl, società partecipata della Società San Raffaele, che propone "servizi di telemedicina, servizi per la formazione medica a distanza e servizi integrati per la sanità"[6] che dal 2013 al 2015 ha visto un risultato netto aumentato del 15,66%[7]. Non ci soffermeremo qui sull'ulteriore problema di quello che riteniamo un conflitto di interessi di alcuni membri della suddetta società con cariche decisionali nella sanità pubblica.
CReG 2.0
Con la deliberazione del 30.01.2017 viene dato ulteriore impulso all'evoluzione del modello CReG, prevedendone l'estensione ad altre patologie e introducendo una definitiva esternalizzazione dei servizi di gestione e cura. Il medico di famiglia viene di fatto esautorato da molte delle sue prerogative e funzioni. Nel testo della delibera si legge che le patologie che saranno progressivamente oggetto di presa in carico sono 62 anche se in questa prima fase di avvio verranno considerate solo 11 cronicità, considerate "principali", ma che comunque riguardano già circa 2.000.000 di cittadini sui poco più di 10.000.000 che attualmente abitano in regione[8].
L'obiettivo è dunque ambizioso, tanto più che vuole allargarsi anche "a quelle situazioni che richiedono cure prolungate e persistenti e supporti prevalentemente di tipo socio sanitario (es. ADI, centri diurni, attività ambulatoriali e/o semiresidenziali, cure intermedie) quali anziani fragili con diagnosi di demenza, soggetti in età evolutiva con sindrome di autismo o infine soggetti tossicodipendenti con doppia diagnosi"[9].
Se andiamo ad analizzare le trasformazioni principali apportate dalla nuova delibera della giunta Maroni, salta subito all'occhio che ora la redazione del PAI, comprensivo di tutte le prescrizioni necessarie al "percorso", e persino il "monitoraggio dell'aderenza del paziente al percorso programmato" vengono assegnati non più ai medici di famiglia, ma a "soggetti Gestori" che "dovranno essere accreditati e/o a contratto"[10]. La situazione che rischia verosimilmente di crearsi è dunque paradossale, tanto più quanto più si insiste sui tagli di spesa e sulle poche risorse finanziarie pubbliche: i medici di base, pagati dal SSN per svolgere anche e soprattutto questo tipo di attività, non saranno più prescrittori del PAI; il PAI sarà formulato e gestito da cliniche private e onlus che per questo servizio verranno pagate appositamente dalla regione Lombardia.
I medici di famiglia percepiscono già uno stipendio mensile e i cittadini con le tasse pagano la sanità pubblica, ma Regione Lombardia ha pensato bene di stanziare ulteriori fondi per pagare un servizio già pagato al solo fine di privatizzarlo per arricchire poche aziende private a discapito del pubblico.
Inoltre in un sistema del genere c'è il forte rischio – per usare un eufemismo – che il paziente venga seguito in modo frammentario da specialisti oberati di lavoro che non lo conoscono nella sua complessità. Mentre la clinica che eroga il servizio sarà la stessa che decide il PAI. La gravità di questa modifica risulta evidente se si considera che chi erogherà i servizi non avrà di certo a cuore la salute del paziente in modo disinteressato ma avrà al contrario interesse a richiedere esami costosi e al contempo ad escludere la prescrizione di esami altrettanto necessari ma caratterizzati da costi minori e di conseguenza da minori profitti. Viene inoltre azzerata l'indipendenza professionale del medico di famiglia, che non potrà – se non in maniera complicata e limitata – opporsi al percorso medico stabilito dal gestore privato e sarà un mero esecutore di ordini dettati dall'alto. Viene di fatto tolta una delle funzioni fondamentali del medico di base, che già è sotto attacco sotto tanti punti di vista (si veda ad esempio la questione del turnover che attualmente non viene garantito malgrado l'alto numero di pensionamenti a cui stiamo assistendo e ci saranno nei prossimi anni) e che rischia di assomigliare sempre di più ad un mero burocrate che scrive ricette e certificati di malattia anziché svolgere l'importante ruolo di presidio territoriale di cura, prevenzione e assistenza.
Dove stiamo andando?
Il meccanismo per erodere il Welfare, che abbiamo conquistato con tante lotte, lo conosciamo fin troppo bene: si comincia con il depotenziare il servizio pubblico tagliandone le risorse o svuotandolo di funzioni, per poi far subentrare il privato come salvatore efficiente. I servizi iniziano quindi a costare di più e non sono più garantiti a tutti gratuitamente, ma si determina una selezione artificiale di chi vi può accedere.
Che sia questo il progetto anche per i presidi dei medici di base? Svuotarli pian piano delle loro funzioni in modo da renderli superflui e poterli poi definitivamente eliminare costringendo così i pazienti a rivolgersi ai privati e a stipulare costose assicurazioni mediche per garantirsi le cure?
L'evoluzione del CReG voluto da Maroni, come abbiamo visto, sembra andare precisamente in questa direzione.
La Regione Lombardia, come sappiamo altrettanto bene, è da anni luogo di "sperimentazioni di modelli innovativi" che comportano l'esternalizzazione e la privatizzazione di servizi pubblici. Sperimentazioni che fungono da banco di prova da estendere poi al resto d'Italia spesso con conseguenze drammatiche in termini di qualità dei servizi e tagli ai posti di lavoro.
In un periodo in cui la linea politica nazionale seguita dai governi del PD genera tagli sempre più consistenti alla spesa sociale a discapito di servizi essenziali come quelli sanitari e a vantaggio dei profitti che si prospettano per i privati attraverso la conseguente creazione di assicurazioni integrative e welfare aziendale[11],il dubbio che l'evoluzione del CReG lombardo possa costituire un pericoloso precedente da estendere ad altre Regioni rischia, purtroppo, di trasformarsi rapidamente in certezza.
In Regione Lombardia gli effetti concreti della riforma sul CReG si faranno sentire già a partire da questo luglio, quando ai pazienti con disturbi cronici verrà chiesto di scegliere se rimanere in cura con il proprio medico di famiglia o aderire al nuovo progetto e, di conseguenza, affidarsi alle strutture private accreditate. Se questo allora è lo scenario in cui pazienti cronici si troveranno ad affrontare le proprie cure, ci sembra che non si possa aspettare oltre, ma sia arrivato il momento di organizzarsi e riprendere in mano una battaglia consapevole ed efficace per il diritto fondamentale alla salute pubblica e gratuita.
[1] Qui un sintetico riassunto: http://www.lettera43.it/it/articoli/politica/2016/02/16/sanita-lombarda-20-anni-di-scandali-giudiziari/163126/
[2] http://www.ilfattoquotidiano.it/2016/02/19/lo-scandalo-sanita-in-lombardia-la-fatina-dei-denti-e-i-controllori-puniti/2478871/; http://www.ilfattoquotidiano.it/2016/02/16/fabio-rizzi-arrestato-consigliere-regionale-lega-nord-per-tangenti-sugli-appalti-odontoiatrici/2468677/ ; http://milano.repubblica.it/cronaca/2016/02/16/news/monza_tangenti_dentisti_21_arresti-133531014/
[3] http://www.linkiesta.it/it/article/2012/11/28/la-sanita-lombarda-e-eccellente-ma-sara-vero/10574/
[4] http://www. cos.it/esperienzacreg
[5] Call center a OSM Connector, gestione dei piani di cura al portale Synapsis, Telbios per la telemedicina ecc.
[6] http://www.questio.it/index.php/it/component/qu4/cnt/she/11851.html
[7] Il totale ricavi indicato per il 2013 era di poco più di 3 milioni di euro (ibidem). Per la percentuale: https://www.informazione-aziende.it/Azienda_TELBIOS-SRL.
[8] http://www.asr-lombardia.it/ASR/lombardia-e-province/indicatori/indicatori-di-sintesi/tavole/8025/2016/
[9] Delibera X/6164 del 30 gennaio 2017, p.6.
[10] Ibidem, p.6.
[11] http://www.clashcityworkers.org/documenti/analisi/2187-salari-orari-ccnl.html
http://www.clashcityworkers.org/documenti/articoli/2588-sanita-lombardia-privatizzare-cura-malati-cronici.html
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