Il Dottor Alberto Donzelli già Direttore SC Educazione alla Appropriatezza ed Evidence Based Medicine ASL Milano - oggi CdA e Comitato Scientifico della Fondazione Allineare Sanità e Salute è stato ascoltato alla Commissione Igiene e Sanità del Senato sul tema delle strategie vaccinali. Egli ha portato una mole notevole di documentazioni scientifiche, che meritano di essere conosciute dai medici, dai politici e dal pubblico.
Ho pensato quindi di riproporre qui i punti salienti presentati da Donzelli, con una mia sintesi.
Il documento completo con i riferimenti si trova nel sito del Senato:
https://www.senato.it/application/
I vaccini, come tutti i farmaci, possono dare grandi benefici, come pure effetti indesiderati, anche gravi. Mettere in discussione una vaccinazione o la sua strategia di implementazione deve poter essere legittimo quanto discutere l’assunzione o il modo d’impiego di qualsiasi altro farmaco o intervento sanitario (a maggior ragione se usato a scopo preventivo su ampie popolazioni). L’importante è che il confronto si fondi su argomenti scientifici e non ideologici, e la Politica ha la responsabilità di garantire che siano tutelati i tempi e i luoghi in cui questo confronto possa svolgersi in modo esauriente, tra esperti senza conflitti di interesse.
Antiinfluenzale
Il vaccino antinfluenzale non sembra apportare benefici in anziani senza malattie cardiovascolari. Le poche ricerche di alta validità (RCT) disponibili mostrano che il vaccino antinfluenzale riduce la mortalità solo in anziani con malattie cardiovascolari (CV) in fase attiva/sindrome coronarica acuta. Anziani senza malattie CV hanno mostrato invece una tendenza al danno. Molti confrontano gli effetti avversi di un’influenza con quelli molto minori della relativa vaccinazione, ma il confronto corretto sarebbe tra una influenza e molte vaccinazioni (~50 per gli adulti, un po’ meno per gli anziani, anche di più per le gravide): il bilancio netto in una popolazione non è scontato, e lo può chiarire solo un grande RCT pragmatico. Anche la vaccinazione antinfluenzale induce una risposta infiammatoria, il cui effetto netto su anziani senza cardiopatie non è scontato e andrebbe verificato con RCT pragmatici.
L’antinfluenzale nelle gravide
Questo uso ha scarse prove d’efficacia e sicurezza. Gli studi osservazionali mostrano benefici spiegabili dall’effetto vaccinato sano, e l’unica ricerca valida non rassicura (bassa efficacia, effetti avversi gravi in tendenza maggiori in gravide e figli, e medio-lievi aumentati nelle gravide anche in modo significativo). Una grande ricerca osservazionale ha mostrato un modico ma significativo aumento di disordini del neurosviluppo in figli di gravide vaccinate con antinfluenzale nel 1° trimestre. Anche la vaccinazione ha effetto infiammatorio, benché molto minore di un’influenza, ma il rapporto non è 1:1. Per evitare 1 influenza servono ~50 vaccinazioni. Servono altre prove prima di raccomandare l’antinfluenzale universale nelle gravide in paesi ad alto reddito. Principio minimo di precauzione: non vaccinare nel 1° trimestre.
Antimeningococco B
Per evitare 1 malattia invasiva da meningococco B si dovrebbero praticare 34.000 iniezioni di vaccino, con effetti avversi non trascurabili, talora seri e solo in parte noti, oltre a: rischi di rimpiazzo da parte di ceppi diversi da quelli del vaccino, durata limitata della protezione (con necessità di rivaccinare), rapporto sfavorevole costo-opportunità. Sembrano preferibili strategie vaccinali selettive (come chiedeva il Rapporto originario dell’Istituto Superiore di Sanità).
Antivaricella
Per la vaccinazione antivaricella non c’è un impegno internazionale di eradicazione e poche nazioni europee l’hanno finora inserita in programmi universali. L’impatto a lungo termine è incerto (possibili aumenti di herpes zoster/necessità di vaccinazioni ripetute). Data l’incertezza sui risultati netti nel lungo periodo, una scelta razionale poteva essere: solo offerta attiva in adolescenti con anamnesi negativa, o almeno mantenere questa strategia nelle regioni che non avevano iniziato la vaccinazione di massa, confrontando i risultati nel tempo.
Anti-Haemophilus
Le malattie invasive (setticemie+meningiti) da Haemophilus influenzae in Italia hanno raggiunto un minimo nel 2004 e 2006, per poi aumentare, dal 2011 in modo continuo, con rimpiazzo dei ceppi di tipo b da parte di altri ceppi invasivi. La vaccinazione obbligatoria anti-Emofilo b andrebbe rivalutata.
Antipertosse
Si cita la proposta di ridiscutere le strategie di vaccinazione antipertosse (articolo scritto con P. Bellavite e V. DeMicheli, di prossima pubblicazione), perché c’è un risveglio internazionale della pertosse, anche in gruppi ben vaccinati, che pare attribuibile a: efficacia non ottimale del vaccino; calo piuttosto rapido degli anticorpi protettivi in parte della popolazione e soprattutto loro inadeguatezza nell’impedire infezioni e trasmissione anche da parte di vaccinati; pressione selettiva della vaccinazione estesa, con comparsa di ceppi resistenti; sostanziale impossibilità di ottenere un effetto gregge con i vaccini attuali. Le strategie di sanità pubblica andrebbero ripensate, considerando anche soluzioni diverse (se ne discute una innovativa) per contrastare la malattia in modo più mirato, mentre la vaccinazione delle madri in gravidanza ha punti deboli già sollevati per l’antinfluenzale.
Sbagli nelle stime ISS
Si documenta che le stime ISS di 70.000 morti in meno nell’arco di 75 anni in Italia grazie ai vaccini sono molto esagerate. In ogni caso, si fanno esempi di interventi fattibili a basso costo che si stima ridurrebbero ciascuno ~70.000 morti ogni anno in Italia. Di questo avevo riferito anch'io in un post precedente, visto che la rivista "Vaccine" aveva pubblicato due nostre lettere in proposito.
Criteri per la raccomandazione
Ai 5 criteri dell’Associazione Culturale Pediatri per promuovere la vaccinazione pediatrica contro l’influenza (in parte non rispettati), e in generale a ogni programma vaccinale, andrebbero aggiunti: criterio 6) valutazione degli effetti collaterali (compresi possibili effetti aspecifici) con RCT pragmatici estesi nel tempo; stimando anche possibili impatti ambientali, per modificazioni microbiche sotto la pressione selettiva di vaccinazioni universali (è accaduto per pneumococchi, emofili influenzae b, ecc.) e criterio 7) valutazione costo-opportunità: anche se da un investimento si attendano benefici netti (in questo caso è dubbio), occorre sempre sottrarre i malefici che la relativa riduzione di risorse genererà in altre parti del sistema. Senza scelte razionali su dove attingere risorse per finanziare nuovi interventi, i tagli possono cadere in aree già in sofferenza, compromettendo interventi con possibili rese nette in salute aggiori/molto maggiori.
Anti-HPV
Infine Donzelli solleva pesanti critiche all’uso scriteriato del vaccino anti-HPV, confermando l’articolo di Jørgensen, Gotzsche, Jefferson (BMJ EBM 2018) che ha criticato duramente la revisione Cochrane di Arbyn sul vaccino antiHPV (maggio 2018), perché incompleta, con gravi distorsioni e conflitti d’interesse.
Una serie di 54 figure illustranti dati e bibliografia delle pubblicazioni di Donzelli è stata pure depositata ed è quindi reperibile a questo link:
https://www.senato.it/application/
Vi si trovano anche interessantissime (e di solito troppo trascurate) conoscenze sui mezzi di prevenzione basati su evidenze, diversi dai vaccini.
Mio commento: Se i politici e i tecnici interessati alle nuove strategie vaccinali "post-lorenziniane" - COMPRESA LA DOTTORESSA GIULIA GRILLO - seguissero il criterio basato sulla seria valutazione dei costi, dei benefici e dei problemi creati dai vaccini (che si applica con opportune variazioni a tutte le malattie per cui esistono o esisteranno vaccini), vorrebbe dire che avremmo imboccato la strada giusta, nell'interesse della salute pubblica e di ciascuno, a cominciare dai nostri bambini e dalle mamme in attesa. Spero troppo?
Dott. Paolo Bellavite
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