Mielite trasversa causata da herpes zoster in seguito a vaccinazione COVID-19 ► Un caso clinico

Abstract
La mielite trasversa (TM) è caratterizzata da un'improvvisa debolezza progressiva degli arti inferiori e da una compromissione sensoriale; la maggior parte dei pazienti ha una storia di sintomi di infezione virale avanzata. Una varietà di disturbi può causare la mielite trasversa in associazione a infezioni virali o non virali, vascolari, neoplastiche, vascolari da collagene e iatrogene, come le vaccinazioni. La vaccinazione è diventata comune grazie all'implementazione globale contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) e le complicanze riportate, come l'attivazione dell'herpes zoster (HZ), sono aumentate.

SOMMARIO DEL CASO

Si tratta di una donna di 68 anni che ha sviluppato pustole multiple e croste in corrispondenza del dermatomo T6-T9 1 settimana dopo la vaccinazione con il vaccino COVID-19 (Oxford/AstraZeneca ([ChAdOx1S{recombinant}]). Il paziente ha avuto un aggravamento della paraplegia 3 settimane dopo l'inizio dei sintomi dell'HZ. La risonanza magnetica spinale (RM) ha mostrato una mielite trasversa a livello T6-T9. Il trattamento è stato a base di aciclovir con steroidi e terapia fisica. La funzione neurologica è stata lentamente ripristinata al 17° giorno.

CONCLUSIONE

La HZ si è sviluppata dopo la vaccinazione COVID-19 e può portare a complicazioni più gravi. Pertanto, il trattamento dell'HZ non deve essere ritardato. Se le complicazioni neurologiche peggiorano dopo una gestione appropriata, si avvierà un'immediata procedura diagnostica, come la risonanza magnetica e gli esami di laboratorio, che dovrebbe trattare le complicazioni neurologiche.

Suggerimento centrale: Sono in aumento le segnalazioni che la mielite trasversa (TM) è una rara complicanza dell'herpes zoster (HZ) ed è legata ai vaccini contro il coronavirus 2019 (COVID-19). L'HZ conseguente alla vaccinazione COVID-19 può portare a complicazioni più gravi a causa dell'immunocompromissione del paziente dovuta al vaccino. In genere, complicazioni come la TM da HZ possono essere rare e difficili da diagnosticare. Se la diagnosi è confusa, la TM progredisce rapidamente, ritardando il trattamento appropriato. Un punto critico è l'attuazione tempestiva di una terapia appropriata per l'HZ, contemporaneamente a un esame neurologico per valutare i progressi e il trattamento dell'HZ e alla cura dell'HZ con il controllo del dolore per proteggere dalle complicanze come la nevralgia posterpetica.

La malattia dell'herpes zoster (HZ) è causata dal virus della varicella-zoster (VZV), un altro membro dell'herpes virus. Il virus diventa dormiente nel nervo cranico e nei gangli spinali della colonna vertebrale. In seguito si riattiva frequentemente, provocando lo zoster e la nevralgia post-erpetica[1]. Nei pazienti immunocompromessi, anche negli anziani immunocompetenti, il VZV può causare malattie del sistema nervoso centrale, tra cui encefalopatia, mielite e nevralgia[2]. Di solito, la guarigione inizia entro una settimana dal focolaio. Tuttavia, può durare per settimane o addirittura mesi ed è una malattia che può lasciare complicazioni, come disfunzioni urinarie e debolezza motoria o sensoriale degli arti inferiori.

Ci sono sempre più segnalazioni riguardanti l'attivazione della HZ dopo la somministrazione della vaccinazione contro il coronavirus 2019 (COVID-19), in corso durante la pandemia[3]. Si presume che la HZ sia causata da una certa immunomodulazione che permette al VZV di uscire dalla latenza dovuta alla vaccinazione, ma il suo meccanismo esatto è sconosciuto. È stato riportato che la mielite trasversa (TM) si verifica raramente come complicanza dell'HZ. Tuttavia, le segnalazioni che la mielite trasversa si è verificata dopo la vaccinazione contro il COVID-19 sono in aumento con la diffusione della vaccinazione[4].

Questo è un caso di mielite trasversa, una complicanza insolita causata dalla riattivazione del VZV o dalla vaccinazione COVID-19. Il caso è stato diagnosticato mediante risonanza magnetica spinale (RM) ed esame del liquido cerebrospinale (CSF). Dopo il trattamento, il paziente ha avuto un recupero quasi completo, con solo lievi disturbi della forza muscolare e della sensibilità.

DISCUSSIONE

L'HZ è una malattia che si manifesta quando il VZV è presente nell'organismo in uno stato dormiente e viene riattivato. Di solito, entro pochi giorni compaiono sulla pelle eruzioni cutanee e lesioni caratteristiche di tipo vescicale, con dolore accompagnato nella zona. Lo zoster è raro nei giovani e di solito si verifica negli adulti di età superiore ai 60 anni con scarsa immunità[5]. Lo zoster non è limitato alle aree cutanee e alla distribuzione dei nervi sensoriali nei pazienti immunocompromessi. Tuttavia, può comparire con varie complicazioni neurologiche come encefalopatia, infarto cerebrale, nevralgia e mielite[6].

Esistono numerose cause di TM, tra cui infezioni batteriche, fungine, parassitarie e virali. I disturbi del sistema autoimmune, come il lupus, attaccano i tessuti dell'organismo e la sclerosi multipla può essere collegata al TM come primo segno. Anche altri disturbi della mielina, come la sclerosi multipla e la neurosarcoidosi, possono causarla[7]. Altre condizioni, come l'ictus del midollo spinale, sono spesso confuse con la TM, richiedendo approcci terapeutici diversi[8]. La diagnosi di TM può essere fatta in base agli esami immunologici e virologici, ai risultati dell'esame del liquor, ai risultati della risonanza magnetica e alle manifestazioni cliniche[9]. L'efficacia della risonanza magnetica non è chiara, ma l'aspetto tipico della risonanza magnetica nella TM è iso o ipointenso sulla risonanza magnetica pesata in T1 (T1WI) e un segnale iperintenso scarsamente delineato sulla T2WI nella lesione centrale del midollo spinale che si estende fino a tre o quattro segmenti spinali, coinvolgendo più di due terzi dell'area trasversale del midollo[10]. I risultati di laboratorio del liquor descrivono una pleocitosi con linfocitosi moderata e un livello proteico leggermente elevato (100-120 mg/dL). I livelli di glucosio sono normali. Allo stesso modo, l'analisi del liquor, in questo caso, ha rivelato un aumento della conta dei globuli bianchi di 402/µL, un livello di proteine di 133 mg/dL e un glucosio medio di 66,7 mg/dL, che è suggestivo di infiammazione.

Nella TM parainfettiva, la lesione può essere associata alla risposta sistemica alla riattivazione del VZV, soprattutto nei pazienti immunocompromessi, con infiammazione su entrambi i lati del midollo spinale. Questo disturbo neurologico spesso danneggia la mielina dei nervi e interferisce con le vie nervose trasmesse in tutto il corpo[11]. I primi sintomi più comuni sono cambiamenti sensoriali, debolezza e dolore. Può causare disfunzioni intestinali e vescicali[12]. A causa della sua rarità, non è ancora stato stabilito un trattamento definitivo, ma è stato riferito che i sintomi migliorano se trattati con farmaci antivirali e steroidi, che sono trattamenti per lo zoster[13]. Il DNA del VZV e gli anticorpi del VZV vengono rilevati nel liquor per confermare la diagnosi di TM da varicella zoster. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, i test di PCR nel liquor si confermano negativi e vi è solo un piccolo numero di casi in cui il DNA è stato rilevato nei test di PCR. Pertanto, questa malattia non può essere completamente esclusa anche se la PCR nel liquor è negativa[14,15].

I risultati della risonanza magnetica e l'esame del liquor di questo paziente hanno suggerito la presenza di TM. Dopo la comparsa dei sintomi cutanei dello zoster, sono comparsi consecutivamente i sintomi neurologici. I sintomi neurologici di accompagnamento sono migliorati dopo la terapia antivirale e steroidea. I tempi di recupero dei sintomi neurologici e il momento in cui i risultati della PCR per lo zoster sono negativi sono in qualche modo coerenti.

Questo paziente è stato sottoposto a un trattamento di blocco epidurale toracico prima che si verificasse la paraplegia. Si può sospettare un danno ai nervi dovuto a un trauma diretto al midollo spinale da parte dell'ago del blocco epidurale o a un ematoma dovuto a un'emorragia nell'area epidurale, che causa una pressione sul midollo spinale. In caso di paralisi dovuta a effetti di massa causati dall'ematoma o dal farmaco, è necessaria una decompressione immediata e può permanere un danno nervoso permanente[10,16]. Tuttavia, sulla base dei risultati della diagnostica per immagini, si può ritenere che la possibilità non sia elevata perché il danno al midollo e l'ematoma non sono stati osservati nella risonanza magnetica e la progressione dei sintomi dopo il trattamento ha continuato a migliorare, ma non può essere completamente esclusa.

In questo caso, si è verificata una paraplegia in pazienti affetti da zoster, che si pensava fosse causata da un effetto massa dovuto a un ematoma secondario a un blocco epidurale, ma che è stata diagnosticata come TM, che non indica un intervento chirurgico d'emergenza, dopo il riscontro della RM. Molti pazienti con zoster hanno proceduto a blocchi epidurali a causa del dolore. Tuttavia, è essenziale spiegare la possibilità di sintomi neurologici dovuti alla mielite trasversa e di ematomi dovuti alla compressione dei nervi. Il metodo guidato dalla fluoroscopia è migliore della tecnica a perdita di resistenza (LOR), una tecnica alla cieca, nel ridurre le complicanze. Nei pazienti affetti da zoster possono manifestarsi presunti sintomi neurologici, come la debolezza muscolare. In questo caso, sono necessari ulteriori esami, come l'imaging del liquor e la risonanza magnetica, per considerare le complicanze paraneoplastiche e neurologiche, come il TM. Un trattamento antivirale attivo può aiutare la prognosi del paziente[17].

Con la progressiva segnalazione degli effetti collaterali causati dal vaccino COVID-19, aumentano anche le segnalazioni di casi. A differenza dei casi ordinari, la HZ da vaccino COVID-19 può essersi verificata in uomini sani (46 e 42 anni) senza alcuna malattia comorbida[3]. La vaccinazione sia con mRNA che con proteine di adenovirus può causare complicazioni, come HZ e TM.

In questo caso, un metodo diagnostico è essenziale per le diagnosi differenziali, come la diagnosi precoce, la sclerosi multipla e la neurosarcoidosi. Tuttavia, sarebbe stato difficile sospettare una mielite causata dal vaccino COVID-19 perché si è verificata in prossimità della data di vaccinazione. Pertanto, si è sempre sospettato un ematoma causato da un danno al midollo spinale. Se si sospettava la TM, è stato anche riportato che i sintomi sono migliorati 5 giorni dopo il trattamento di plasma exchange[4]. Anche la debolezza muscolare degli arti inferiori di questo paziente è progredita. I sintomi neurologici appena sviluppati hanno confuso la diagnosi a causa dell'anamnesi di debolezza delle gambe causata da un incidente nell'infanzia. Il dolore persisteva a causa dell'HZ nel sito della lesione, rendendo più difficile la diagnosi differenziale, soprattutto nella rara mielite causata dal vaccino COVID-19.

CONCLUSIONE

Questo caso mostra l'associazione tra la vaccinazione COVID-19 e l'insorgenza di HZ, nonché l'associazione con l'insorgenza di TM, una complicazione secondaria dell'HZ e una complicazione del vaccino COVID-19. La malattia è progredita rapidamente durante la confusione della diagnosi e ha ritardato il trattamento appropriato. Il punto critico è attuare senza indugio un trattamento appropriato, controllando i miglioramenti dell'esame neurologico e la cura della ferita da HZ con il controllo del dolore per proteggere dalla nevralgia posterpetica.

DOI: https://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v11.i6.1419

https://www.wjgnet.com/2307-8960/full/v11/i6/1419.htm

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