Vaccinazione contro il papillomavirus alla luce della prevenzione quaternaria

Immunizzazione e sicurezza - La questione della vaccinazione contro il papillomavirus umano è, al momento, oggetto di intense discussioni. Si potrebbe pensare a prima vista che si tratta di una questione puramente medica e, quindi, scientifica. Tuttavia, non lo è. Vedremo che è prima di tutto una questione o un problema di tipo sociologico, quindi economico e politico e infine di natura scientifica. Questo problema è così doloroso che è stato definito "la prima guerra dei vaccini" (1,2)
Il nostro obiettivo non è quello di dettagliare la storia recente del vaccino, ma di ricordare alcuni fatti interessanti. La protezione della popolazione e degli individui è sempre stata una delle preoccupazioni della medicina. Poiché i medici trattano permanentemente con il tempo, arrivare prima di un evento è l'obiettivo della prevenzione, anche se i pazienti non sono ancora malati o non sono ancora colpiti da un potenziale danno.

Stiamo parlando di prevenzione primaria. I vaccini e la scoperta dell'igiene dell'acqua sono stati una delle più importanti scoperte storiche contro gli eventi che hanno trasformato l'aspettativa di vita degli esseri umani. Ma è la natura medica della vaccinazione, i suoi aspetti protettivi e preventivi che hanno maggiormente colpito la popolazione.

A sua volta, questo tipo di misura massiva della popolazione richiede tassi di copertura significativi. Si tratta di proteggere un gruppo di persone, non necessariamente persone in particolare. Pertanto, stiamo agendo da una prospettiva di salute pubblica. La scomparsa del vaiolo, il controllo della poliomielite o la pertosse erano eventi degni di nota, e il termine vaccinazione ha un contenuto culturale simbolico equivalente alla protezione. La vaccinazione non cerca il trattamento di una malattia, ma fornisce protezione prima che si verifichi questa malattia. La protezione controllata del rischio è un'attività simbolica umana secolare (3)

Per le persone, le credenze sono spesso più importanti dei fatti. Il rischio e la fiducia sono i genitori nel campo simbolico, e non dovrebbe sorprenderci se la fiducia nelle vaccinazioni varia a seconda delle caratteristiche educative e culturali della popolazione (4). Così, all'inizio del XX secolo, la fiducia nei vaccini ha cominciato a consolidarsi, sostenuta dalla pratica della vaccinazione di massa contro le malattie trasmissibili, ottenendo effetti immediati e visibili sulla salute della popolazione. Sulla base di questi esperimenti storici, è supportata la potenziale fiducia della popolazione nei vaccini.

Qual è la posta in gioco per la salute umana quando parliamo di HPV?

Una meta-analisi condotta nel 2010 (5) mostra che la prevalenza del virus del papilloma umano (HPV) era maggiore nei paesi meno sviluppati (42,2%) rispetto alle regioni più sviluppate (22,6%). I tipi 16 (9,5%) e 18 (6,2%) del HPV erano i più diffusi, indipendentemente dalla regione di studio. In Argentina, quasi una donna su tre (27%) è infetta. L'infezione da HPV è oggi riconosciuta come la causa principale, ma non l'unica, per lo sviluppo del cancro cervicale. Tuttavia, non tutte le donne infette sono colpite. La maggior parte delle infezioni da HPV nei giovani sono di breve durata, meno di 9 mesi (6). Ci stiamo concentrando qui sul problema dei vaccini contro il virus del papilloma umano, la cui definizione come termine MeSH definisce: vaccini o vaccini candidati, usati per prevenire le infezioni da parte del virus del papilloma.

Questi vaccini, il cui obiettivo è ridurre l'incidenza di neoplasie della cervice, sono quindi spesso considerati vaccini contro il cancro, non contro un'infezione. Questo spostamento semantico verso il "vaccino contro il cancro" è inaspettato, poiché finora nessuno è stato in grado di verificare la capacità suggerita di un vaccino contro l'HPV, in termini di protezione contro il cancro cervicale. Uno studio di coorte con 14 anni di follow-up nei Paesi Bassi mostra sicurezza ed efficienza quando si applicano programmi di screening con nuove tecniche per il rilevamento del cancro cervicale e dell'HPV, con intervalli anche superiori a 5 anni, quando vengono implementate strategie di stratificazione del rischio (7). Pertanto, tutti i tumori del collo dell'utero o di altro tipo correlati alle infezioni da HPV: i) sono legati a infezioni da HPV che spesso mostrano una risoluzione spontanea; ii) le tecniche di screening ogni cinque anni, insieme al rilevamento dell'HPV, sono molto efficaci se vengono selezionate popolazioni ad alto rischio.

Nuove strategie nel mercato della salute

Negli anni '50 apparve la sperimentazione clinica. Gli studi clinici sono stati importanti per l'industria farmaceutica perché, per la prima volta, i farmaci possono essere combinati con fattori di rischio (8). Il boom dell'industria farmaceutica non può essere compreso senza tenere conto della profonda trasformazione che ha raggiunto; trasformare il rischio in malattia ha significato aprire il mondo simbolico della protezione. Allo stesso tempo, abbiamo visto molti esempi in cui la "malattia dei lipidi", la "malattia" dell'ipertensione, la "malattia" dell'osteoporosi, causano la trasformazione di un problema di salute pubblica in un problema di salute individuale.

La vaccinazione così vista già non è più una questione di popolazione, ma una questione dell'individuo che deve essere protetto. Nel caso dell'HPV, il cocktail simbolico è particolarmente potente. Poiché il vaccino HPV protegge dal cancro (che non è stato dimostrato), la protezione contro un virus ubiquitario, quasi uomo saprofita ma potenzialmente pericoloso, sta diventando una miscela tra protezione, sesso, rischio e morte, temi dei grandi drammi dell'umanità. Un fatto importante è che i due vaccini sono estremamente costosi e il loro uso implica tagli severi in altri budget sanitari per i paesi a basso reddito o nelle economie emergenti. Cervarix è prodotto da Glaxosmithkline (GSK). Gardasil è prodotto da Merck Sharp & Dohme (MSD), noto come Merck & Co, negli Stati Uniti. Vale la pena notare che queste due società si trovano in una buona posizione nell'elenco tra le più grandi istituzioni farmaceutiche, in casi di controversie civili, conflitti e sanzioni penali negli Stati Uniti (9). Questi conflitti criminali sono dovuti alla promozione off-label (10) o alla mancanza di divulgazione dei dati di sicurezza.

Perdita di fiducia

Ci sono così tante informazioni sulle pratiche discutibili delle aziende farmaceutiche e così tanti autori hanno pubblicato su questo argomento, che non è possibile credere che queste aziende si attengano a un lavoro eticamente verificabile (11-16). Il collasso  dell'etica della maggior parte delle case farmaceutiche è stata denunciata da molti autori. I mezzi implementati sono ben noti oggi; conservazione delle informazioni, relazioni di autori fantasma, pubblicazioni a pagamento, pubblicazioni false, manipolazione dei dati, assenza di segnalazioni di gravi effetti collaterali, pressioni sui medici e sui prescrittori, manipolazione delle associazioni dei pazienti, ecc. Le implicazioni sulla fiducia, come valore, sono così gravi che il concetto stesso di vaccinazione è stato seriamente distorto nella popolazione generale.

Sulla base di questa analisi troncata, sono comparsi movimenti anti-vaccinazione. Dato che la popolazione non fa distinzione tra vaccini convenzionali e nuovi prodotti di commercializzazione, ci si può aspettare epidemie ed epidemie di malattie altamente trasmissibili, come la poliomielite o la difterite. Inoltre, sembra ovvio che le pressioni politiche siano considerevoli poiché alcuni paesi hanno addirittura reso obbligatoria la vaccinazione contro l'HPV. Infine, sono stati sospettati e sono sospetti molti effetti negativi sui dati disponibili post-marketing (17). Ciò ha portato il Giappone a imporre una moratoria sull'uso di questi prodotti (18,19)

Una nuova rete di diffusione della conoscenza

Di fronte a questa manipolazione di informazioni su larga scala, i medici generici (GP) di famiglia e comunità (MFC), a volte chiamati medici di riferimento, si sono organizzati per combattere contro questo. La prevenzione del quaternario, un concetto supportato dall'Organizzazionemondiale dei medici di famiglia (http://www.globalfamilydoctor.com/), sostiene l'applicazione di procedure eticamente accettabili nell'assistenza sanitaria (20).

Il movimento per la prevenzione del quaternario è stato organizzato per raccogliere materiale informativo per condividerlo nella sua rete di professionisti dedicati. I membri del gruppo di interesse speciale nella prevenzione quaternaria di WONCA, sono spesso nativi digitali e utilizzano mezzi elettronici per scambi rapidi, e-mail, mailing list e gruppi di WhatsApp. Quando sorgono discussioni intense su questioni delicate che sollevano questioni rilevanti, queste informazioni vengono raccolte, organizzate, classificate, pubblicate e aggiornate su siti Web come NotasL@cas  (M@dNotes) edito da uno degli autori (21). In questo modo, i medici di famiglia, spesso in prima linea per consigliare i pazienti, possono facilmente ottenere informazioni accurate che consentono loro di prendere una decisione guidata dalla conoscenza piuttosto che decisioni manipolate da informazioni distorte. Non riscriveremo i molti file facili da leggere disponibili online su https://tinyurl.com/notaslocas-HPV, sulla discussione riguardo il vaccino HPV (22).

Dal nostro punto di vista, la questione della vaccinazione contro il papillomavirus è, al momento, oggetto di intense discussioni e controversie. Si può pensare in un modo semplice, che è un problema puramente medico e quindi scientifico. Tuttavia, non lo è. In questa discussione sono mescolati diversi livelli e possibili punti di analisi: sociologico, economico, politico e infine scientifico. Le nostre raccomandazioni sulla vaccinazione contro l'HPV sono in linea con quelle del Cochrane Nordic Center (23): a livello individuale o di popolazione, l'utilità del vaccino contro il papillomavirus è discutibile, la sua efficacia relativa, la sua efficienza minima e soprattutto, la fiducia delle persone e di molti professionisti è stata tradita da pratiche non trasparenti legate alla commercializzazione dei farmaci.

Investire fondi per affrontare le disuguaglianze sanitarie è un modo di procedere potenzialmente preferibile, eticamente raccomandabile e socialmente rispettoso. Le società scientifiche e i medici di famiglia e di comunità (24) devono informare in modo responsabile, in modo che gli utenti siano maggiormente in grado di prendere decisioni in base alla loro conoscenza e comprensione e nel quadro della loro scala di valori e della società a cui appartengono.

(1) Healy D. The First Vaccine Wars [Internet]. Dr David Healy [citato 26/05/2018] https://davidhealy.org/the-first-vaccine-wars/

(2) Habakus L, Holland M. Vaccine epidemic. New York: Skyhorse Pub;2011.

(3) Covello V, Mumpower J. Risk Analysis and Risk Management: An Historical Perspective. Risk Analysis. 1985;5(2):103-120

(4) Larson, Heidi J. et al. “The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey.” EBioMedicine 12 (2016): 295–301. PMC. Web. 28 May 2018. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5078590/

(5) Vinodhini K, Shanmughapriya S, Das BC, Natarajaseenivasan K. Prevalence and risk factors of HPV infection among women from various provinces of the world. Arch Gynecol Obstet. 2012 Mar;285(3):771-7.

(6) Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ [Internet]. 2001 Apr 3 [cited 2018 Jun 10];164(7):1017–25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC80931/

(7) Dijkstra MG, Zummeren M van, Rozendaal L, Kemenade FJ van, Helmerhorst TJM, Snijders PJF, et al. Safety of extending screening intervals beyond five years in cervical screening programmes with testing for high risk human papillomavirus: 14 year follow-up of population based randomised cohort in the Netherlands. BMJ [Internet]. 2016 Oct 4 [cited 2018 Jun 10];355:i4924. Available from: https://www.bmj.com/content/355/bmj.i4924

(8) Dumit, J. Drugs for life: how pharmaceutical companies define our health. Durham and London. Duke University Press; 2012.

(9) List of largest pharmaceutical settlements. In: Wikipedia [Internet]. 2018 [cited 2018 Jun 10]. Available from: 
https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=List_of_largest_pharmaceutical_settlements&oldid=837296457

(10) La prescripción off-label, fuera de control (y puede ir a peor) [Internet]. nogracias.eu. 2015 [cited 2018 Jun 10].
Available from: http://www.nogracias.eu/2015/02/11/la-prescripcion-label-fuera-de-control/

(11) Gøtzsche P. Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma Has Corrupted Healthcare. London: Radcliffe Publishing Ltd; 2013.

(12) Lane C. Shyness: How normal behavior became a sickness. New Haven: Yale University Press; 2008. 

(13) Moynihan R, Cassels A. Selling sickness. New York: Nation Books New York; 2005.

(14) Prasad V, Cifu A. Ending medical reversal: improving outcomes, saving lives. Baltimore: JHP Press; 2015.

(15) Welch G, Schwatz L, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Boston: Beacon Press; 2011.

(16) Sridhar C R. Bad Pharma: How drug companies mislead doctors and harm patients. J Can Res Ther [serial online] 2013 [cited 2018 Jun 29];9:339-40. Available from: http://www.cancerjournal.net/text.asp?2013/9/2/339/113431

(17) Martínez-Lavín M, Amezcua-Guerra L. Serious adverse events after HPV vaccination: a critical review of randomized trials and post-marketing case series. Clin Rheumatol. 2017 Oct;36(10):2169-2178.

(18) Beppu H, Minaguchi M, Uchide K, Kumamoto K, Sekiguchi M, Yaju Y. Lessons learnt in Japan from adverse reactions to the HPV vaccine: a medical ethics perspective. Indian J Med Ethics. 2017 Apr-Jun;2(2):82-88.

(19) Kyodo. Cervarix vaccine issues trigger health notice. The Japan Times Online [Internet]. 2013 Jun 15 [cited 2018 Jun 29]; Available from: https://www.japantimes.co.jp/news/2013/06/15/national/cervix-vaccine-issues-trigger-health-notice/ 

(20) Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag [Internet]. 2015 Feb 4 [citado 29 de junio set 2018];4(2):61–4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4322627/

(21) Pizzanelli M. NotasL@cas/M@dNotes [Internet]. NotasL@cas/M@dNotes. [cited 2018 Jun 29]. Available from: https://notaslocasmadnotes.wordpress.com/

(22) Pizzzanelli M. Actualización de NotaL@ca: Octubre 2017: Referencias sobre Vacuna HPV / M@dNote: HPV vaccine references – NotasL@cas/M@dNotes [Internet]. 2017 [cited 2018 Jun 30]. Available from: https://notaslocasmadnotes.wordpress.com/2017/10/16/esta-notalca-se-ha-actualizado-oct-2017-referencias-sobre-vacuna-hpv-mdnote-hpv-vaccine-references/

(23) Gøtzsche P, Jørgensen J. Complaint filed to the European Medicines Agency over maladministration related to safety of the HPV vaccines | Cochrane Nordic [Internet]. Cochrane Nordic. 2016 [cited 2018 Jun 30]. Available from:https://nordic.cochrane.org/sites/nordic.cochrane.org/files/public/uploads/ResearchHighlights/Complaint-to-EMA-over-EMA.pdf

(24) Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria G de trabajo en PC de U. Evaluación crítica sobre la vacuna contra el VPH. – Sumefac [Internet]. SUMEFAC. 2018 [cited 2018 May 26]. Available from:http://sumefac.com/2018/05/18/evaluacion-critica-sobre-la-vacuna-contra-el-vph/.

Marc Jamoulle e Miguel Pizzanelli - Notaslocasmadnotes

Traduzione di Alba Canelli